전립선클리닉
눈으로 보는 쉬운 전립선 해부학과 관련 질환들
그림 1. 남성 하부 요로의 시상단면도 (sagittal section) : 전립선은 방광 아래에 위치하는 밤알만한 남성의 내부 생식기관으로, 정상 크기는 15~20gm이며 중앙에는 약 2.5cm 길이의 후부요도를 포함하고 있다. 전립선액을 만들어 정자의 생존과 이동에 중요한 역할을 담당한다.
그림 2. 방광 및 전립선의 시상단면도 : 전립선 비대증의 경우 전립선부 요도가 지나가는 전립선 중앙부위에 발생, 요도를 압박하여 배뇨곤란 증상을 일으킨다. 전립선암의 경우 전립선 말초부위에 발생한다. 전립선염의 경우 염증으로 인한 충혈, 울혈, 부종을 보인다.
그림 3. 전립선의 횡단면도 (cross secton) : 전립선 비대증의 경우 전립선 중앙부위에, 전립선암의 경우 전립선 말초부위에 발생한다. 두 질환의 발생은 각자 독립적인 병리적 기원을 갖고 있으나, 공통적으로 요도를 압박하여 배뇨곤란 증상을 보일 수 있다.
그림 4. 전림선비대증 환자에서의 배뇨곤란 : 비대선종으로 인한 후부요도의 압박 (기계적폐쇄) 과 교감신경 중 알파 아드레너직 신경에 의해 매개되는 내요도괄약근의 수축 (기능적폐쇄)에 의해 배뇨곤란증이 발생된다.
1. 전립선염 (Prostatitis)
* 전립선염은 사춘기 이후의 남성에서 비교적 흔하게 발생되는 질환으로, 비뇨기과 외래를 방문하는 환자 중 약 25%를 차지하며, 남성이 일생 동안 한번이라도 전립선염에 걸릴 확률은 약 60% 나 된다.
* 전립선 마사지 액 (Expressed prostatic secretions; EPS) : 전립선 마사지를 통해 얻은 전립선 검체 액. 정상의 경우 현미경 400배율(High power field; HPF) 하에서 백혈구 (White blood cell; WBC)는 10~20개 (WBC 10~20/HPF) 이하로 관찰된다. 그 이상으로 증가된 경우 전립선염이라 정의한다.
그림 5. 남성, 여성의 하부요로 개념도. 남성에서는 전립선이 방광 밑에 위치한다. 요도괄약근은 남성, 여성 모두 내요도괄약근과 외요도괄약근으로 구성되어 있다. 남성에서 내요도괄약근이 병적으로 긴장된 상태를 유지하면, 그 상부 요도의 압력이 증가되어 전립선, 정관 등으로 소변이 역류될 수 있다. 그 결과로 각각 화학적 전립선염, 부고환염을 일으킬 수 있다.
1) 세균성 전립선염 (Bacterial Prostatitis; BP)
모든 전립선염의 5%
검사소견 : EPS에서 WBC 10~20/HPF 이상, 배양검사에서는 보통 원인균 양성을 보인다.
원인 : 세균에 의한 전립선의 감염
일반적인 요로감염을 일으키는 균류와 유사하여, 대장균 (E.coli)이 가장 흔하며, 다음으로 흔한 균류는 프로테우스, 크렙시엘라, 장구균 (enterococi), 세라치아, 드물게는 그람 음성균 감염증이 관찰된다.
⓵ 급성 세균성 전립선염 (Acute Bacterial Prostatitis; ABP)
증상 : 갑자기 시작되는 고열, 한랭감, 근육통, 관절통, 하부요통, 회음부통, 빈뇨, 급뇨, 야간뇨, 배뇨통, 다양한 정도의 방광출구폐색 (소변이 잘 않나오는)증상
치료 : 항생제 (new fluoroquinolone), 해열진통제, 안정 및 적절한 수분공급, 입원치료
⓶ 만성 세균성 전립선염 (Chronic Bacterial Prostatitis; CBP)
증상 : 무증상부터 심한 증상이 심하여 일상생활에 지장을 주는 경우까지 다양하다.
자극적인 배뇨증상 (배뇨통, 급뇨, 빈뇨, 야간뇨)
골반부터 성기에 이르는 다양한 부위의 통증 (회음부통, 치골상부통, 하부요통, 고환통)
간혹 사정후통, 혈정증 등이 관찰될 수 있다.
치료 : 만성 세균성 전립선염에서는 전립선의 분비기능장애로, 전립선내의 pH가 증가하여 약물이 전립선 내로 확산하는데 지장을 받는다. 따라서 일반적인 향생제로는 치료에 부합되는 전립선 내의 약물농도를 유지하기 어렵다.
new fluoroquinolone은 전립선 내로의 확산이 용이하여 만성 세균성 전립선염의 치료에 가장 좋은 약으로 이용된다. ciprofloxacin, enoxacin, norfloxacin, ofloxacin 등 약제에 따라 4~8 주간의 치료를 요한다.
2) 비세균성 전립선염 (Nonbacterial Prostatitis; NBP)
모든 전립선염의 64%
검사소견 : EPS에서 WBC 10~20/HPF 이상, 배양검사에서는 보통 원인균 이 배양되지 않는다.
원인 : 전립선염의 증상과 징후 (EPS에서 백혈구 증가)가 있으나, 배양검사에서는 균이 나오지 않는 경우로서, 전립선 내로의 소변의 역류 (intraprostatic urinary reflux)에 의한 화학적인 전립선염 또는 일상적인 조건에서는 배양이 어려운 균주에 의한 전립선염을 의미한다. 전립선 내로의 소변의 역류는 비세균성 전립선염은 물론 뒤에 나올 전립선통의 병인에서 중요한 역할을 담당하며, 교감신경 중 알파 아드레너직 신경에 의해 매개되는 내요도괄약근의 수축에 의한 전립선부 요도의 압력 증가와 관계가 있다.
이러한 자율신경계 이상은 만성적인 스트레스, 심신증 (psycho-somatic disorders: 심리적인 스트레스가 실제로 인체 장기에 이상을 일으키는 병), 등 심리적인 이상과 연관이 있다.
치료 : 온좌욕, 소염진통제, 근육이완제, 항콜린제, 알파 아드레너직 신경 차단 약품
알파1 아드레너직 신경 차단 약품 (alpha1-adrenergic blocking agents) : 가장 중요
Terazocin,Doxazocin, Tamsulosin
부작용으로 체위성 저혈압을 일으킬 수 있어, 저용량부터 시작해 증량한다.
최소한 6개월 이상 복용
스트레스 관리가 필요한 환자의 경우 정신과 치료도 고려한다.
3) 전립선통 (Prostatodynia)
모든 전립선염의 31%
검사소견 : EPS에서 WBC 10~20/HPF 이하 (정상), 배양검사에서는 원인균이 배양되지 않는다.
원인 : 전립선염의 증상은 있으나 징후는 없는 경우이다. 전립선통 환자에서도 가끔은 EPS에서 백혈구가 증가된 소견을 보이며, 비디오 요류역학 검사에서는 비세균성 전립선염과 유사한 결과를 보이고, 치료 또한 비세균성 전립선염과 동일하기 때문에, 두 질환을 굳이 분류하지 않는 경우도 있다. 교감신경 중 알파 아드레너직 신경에 의해 매개되는 내요도괄약근의 수축에 의한 전립선부 요도의 압력 증가, 전립선 내로의 소변 역류와 관계가 있다. 만성적인 스트레스, 심신증 (psycho-somatic disorders) 등과도 관계가 있다.
치료 : 비세균성 전립선염의 치료와 동일
* 전립선염과 임신
전립선염 환자에서는 정자의 생존능력 (sperm viability)이 떨어진다.
만성 세균성 전립선염 환자에서는 전립선의 분비기능장애 (secretoty dysfunction)가 정자에 나쁜 영향을 주어 수태능력저하 (subfertile)를 초래한다.
* 자전거 타기와 전립선
⓵ 자전거를 오래 타면 전립선염에 걸리나요 ?
답 : 아니요
⓶ 자전거를 오래 타면 전립선 비대증, 또는 전립선암에 걸릴 확률이 높아지나요?
답 : 아니요
⓷ 자전거 타기는 전립선 질환의 발생과는 관련이 없다. 다만 휴식 없이 오랫동안 자전거를 타면 안장에 회음부가 장시간 눌려, 전립선염의 특정적인 증상인 회음부통이 악화될 가능성이 있다.
⓸ 회음부에는 중요한 신경과 혈관이 지나간다. 가장 중요한 구조물은 음부신경 (pudendal nerve)으로 성기와 회음부의 감각을 담당하며, 사정 (ejaculation)에도 관여한다. 자전거 안장에 오래 앉자 있을 경우, 이 음부신경과 음경동맥을 비롯한 혈관들에 과도한 압박이 가해지며, 골반통 (pelvic pain), 성기의 감각 상실, 사정곤란증, 발기장애 (erectile dysfunction), 여성에서는 불감증 등을 초래할 수 있다. 이러한 질환을 음부신경압박증후근 (Pudendal nerve entrapment syndrome)이라 한다. 음부신경압박증후근을 피하기 위해서는 자전거 타는 동안의 적절한 휴식 (30분~50분 라이딩, 5~10분 휴식), 회음부의 압박을 줄이기 위한 전립선 안장의 사용, 적절한 자세 및 피팅이 필요하다.
2. 전립선비대증 (Benign Prostatic Hyperplasia; BPH)
1) 원인 : 두 가지 인자 (factor)
⓵ 디하이드로테스토스데론 (dihydrotestosterone; DHT) : 디하이드로 폼의 남성호르몬
남성호르몬 (testosterone)은 5알파환원제 (5-alpha-reductase)에 의해 DHT로 바뀌며, 이는 전립선비대와 남성형 탈모를 촉진한다. 반대로 5알파환원제를 방해하는 약물 (피나스테리드; Finasteride)은 전립선비대증과 남성형 탈모 치료제로 사용된다.
⓶ 노화 (aging)
전립선 비대증은 조직학적으로는 35세에 시작하며, 나이가 듦에 따라 점차적으로 증상이 발현된다, 그 유병율은 나이와 비례해 커져서 60대에 60%, 70대에 70%, 80대에 80%에 이른다.
2) 증상
⓵ 병리생리학 : 비대해진 전립선 조직에 의해 전립선부 요도가 눌리면, 초기에는 방광 근육의 보상적 비대 ((compensatory hypertrophy)로 배뇨압을 늘리면서 버티나, 나중에는 버티지 못해 방광 수축력의 강도가 떨어지고 방광 신경의 퇴화가 온다. 이러한 경우 폐색증상 (obstructive voiding symptome)과 더불어 자극증상 (irritative voiding smptome)도 같이 온다.
⓶ 폐색증상 (obstructive voiding symptome)
요류 직경과 힘의 감소 (decreased urinary caliber and force0, 배뇨지연 (hesitency), 배뇨 중 끊김 (intermittency), 배뇨 후 흘림 (terminal dribbling), 잔뇨 (residual urine), 빈뇨 (frequency), 야간뇨 (nocturia), 일류성 요실금 (방광에 소변이 넘쳐서 세는 것; overflow incontinence), 급성요폐 (소변을 보지 못하는 것; acute urinary retention)
⓷ 자극증상 (irritative voiding smptome)
배뇨통 (dysuria), 빈뇨 (frequncy), 급뇨 (urgency), 급박성 요실금 (urge incontinece)
3) 진단
⓵ 소변 현미경학적 검사
감염증 (감염증 먼저 치료)이나 혈뇨 (혈뇨 원인 검사; 상부 요로 종양 또는 결석, 하부요로 병리)가 있는 가 확인
⓶ 혈액검사
전해질 검사, 신장기능 검사 (BUN/Cr)
⓷ 요류검사 (Uroflowmetry)
요속 (평균요속 12ml/sec, 최고요속 20ml/sec) 감소 , 잔뇨 (150cc 이상은 유의한 이상소견)
⓸ 경직장적 전립선 초음파검사 (Transrectal ultrasono graphy; TRUS)
피검자의 직장을 통해, 삽입 가능한 초음파 기기를 사용하여, 직장 바로 앞쪽에 위치하는 전립선, 정낭, 방광 등을 관찰하는 초음파검사로, 전립선 비대증에서는 전립선의 면적과 잔뇨의 측정에 유용하며, 전립선암에서는 암을 진단하고 병기를 측정하는 데 이용된다.
4) 치료
⓵ 약물치료 (Pharmacologic treatment)
알파 아드레너직 수용체는 방광경부와 전립선에 풍부하게 존재하며, 그 부위의 폐색을 일으킴
선택적인 알파1 아드레너직 신경 차단 약품 (alpha1-adrenergic blocking agents)
Terazocin,Doxazocin, Tamsulosin
부작용으로 체위성 저혈압을 일으킬 수 있어, 저용량부터 시작해 증량한다.
⓶ 호르몬 조작 (Hormonal manipulation)
피나스테리드 (Finasteride)
남성호르몬 (testosterone)을 DHT으로 바꾸는 5알파환원제 (5-alpha-reductase)를 방해
하루 5mg 한번 복용, 12개월 지속 시 전립선 용적의 20%가 감소됨
⓷ 외과적 치료 (Surgical treatment)
경요도적 전립선 절제술 (Trans urethral resection of prostate; TUR-P) : 요도내시경을 이용해 요도를 누르고 있는 전립선 조직을 깍아내는 (절제하는) 수술
경요도적 전립선 절개술 (Trans urethral incision of prostate; TUIP) : 요도내시경을 이용해 전립선을 깍아내지 않고, 단순히 절개만 하는 수술
개복하 전립선 적출술 (Open prostatectomy)
레이저 전립선 절제술 : 요도내시경과 레이저 (Nd:YAG laser)를 사용
기타 : 경요도적 전립선 풍선확장술 (Trans urethral balloon dilatation of prostate; TUBD), 튜나요법 ((Trans urethral needle ablation; TUNA)
3. 전립선암 (Prostatic Cancer)
* 전립선비대증과 전립선암의 관계
현재까지의 과학적 증거로 보았을 때, 두 질환은 서로 독립적인 질환이다. 그러나 두 질환 모두 고령에서 호발하고, 동시에 두 가지 질환이 발견되는 경우가 많으므로, 전립선비대증 환자에서는 반드시 전립선암이 없다는 것을 확인해야 한다. 스크리닝 방법으로는 혈청 전립선특이항원 (Prostate specific antigen; PSA) 측정, 직장수지검사 (digital rectal examination; DRE) 등이 사용된다.
* 전립선특이항원 (Prostate Specific Antigen; PSA)
전립선 세포의 세포질에서 생성되는 당단백으로, 정상적인 상황에서는 정액의 액화에 관여한다. 정상 수치는 0~4 ng/ml 이며, 전립선암에서 유의하게 증가되므로, 전립선암의 스크리닝 검사, 전립선암의 수술 후 재발 검사, 진행된 전립선암에서 치료 반응 정도를 판정하는 데 사용된다. 그러나 전립선 마사지 후, 전립선염, 전립선 비대증 등에서도 증가될 수 있으므로 관련된 임상 상황과 관련지어 판단해야 하며, 필요한 경우 전립선 생검을 시행한다.
* 직장수지검사 (digital rectal examination; DRE)
피검자의 직장을 통해, 검사자의 수지를 사용하여, 직장 바로 앞쪽에 위치하는 전립선을 촉진하는 검사. 딱딱한 부위가 만져질 경우 전립선암을 의심할 수 있으며, 전립선암의 위치, 크기, 면적 등에 대한 정보를 제공한다. 그러나 전립선 비대증, 육아종, 전립선염을 비롯한 만성 염증에서도 위양성을 보일 수 있으므로 감별진단을 요한다.
* 경직장적 전립선 초음파검사 (Transrectal ultrasonography; TRUS)
전립선, 정낭, 방광 등을 관찰하는 초음파검사로, 전립선 비대증에서는 전립선의 면적과 잔뇨의 측정에 유용하며, 전립선암에서는 암을 진단하고 병기를 측정하는 데 이용된다. 전립선암의 경우 TRUS에서 60%는 저에코병변 (hypoechoic lesion)으로 관찰된다.
전립선 말초부의 저에코병변 (검게 보인다)
* 전립선암은 미국 남성에서 발생하는 암 중 가장 많은 암이며, 암과 관련된 사망에서는 2위를 차지하고 있다.
* 전립선암은 주로 노령에서 발생하는 암으로, 발생율은 40대 이하에서는 드물고, 80대에 최고에 도달할 때까지 점차적으로 증가한다.
* 각각의 전립선암은 생물학적 속성 (biologic behavior)과, 전이능력 (metastatic potential)이 매우 다양하다. 따라서 선택 가능한 치료 방법도 다양하여, 환자의 나이, 동반되는 다른 질환의 유무, 암의 병기 (stage)와 등급 (grade) 그리고 크기 등에 따라, 치료 없이 관찰만 하는 경우도 있고, 적극적인 외과적 수술이 필요한 경우도 있다. 예를 들면 고령의 환자에서 저병기, 저등급 (low grade)의 전립선암은, 천천히 자라면서, 전이의 위험성도 적다. 이러한 환자는 전립선암으로 인한 사망 보다는 나이 들면서 자연 사망할 가능성이 더 크므로 적극적인 치료 없이 관찰만 한다. 일반적으로 전립선암은 다른 암에 비해서 천천히 자라는 (slowly growing) 암이며, 남성호르몬 의존성 암이다. 따라서 호르몬 치료에도 잘 반응한다.
1) 원인 : 4 요인 (factor)
⓵ 유전적 요인 (genetic predisposition)
유전적 가족형 전립선암은 상염색체 우성으로 유전된다. 민족, 나라간의 발생율 차이
⓶ 호르몬 요인 (hormonal influences)
거세 (castration)한 사람에서는 전립선암이 생기지 않거나, 전립선암이 극적으로 줄어든다.
⓷ 식이와 환경적 요인 (dietary and environmental factors)
고지방 식이와 관계있다.
⓸ 감염성 요인 (infectious agents) : 세균 또는 바이러스
결론적으로 유전적인 인자와 환경적인 인자 둘 다 전립선암의 발생요인이며, 남성호르몬은 암촉진 (tumor promotor)에 필수적이고 추가적인 역할을 담당한다.
2) 임상 증상 및 증후
⓵ 대부분의 환자는 혈액검사에서 PSA가 증가되었거나, 또는 우연히 직장수지검사에서 결절 (nodules)이 발견되어 온다.
⓶ 전립선암의 유일한 징후는 비정상적인 직장수지검사 결과
불규칙적이고, 딱딱한 결절 (irregular,firm to hard nodule)
전립선 생검으로 확인해야 한다.
⓷ 부분적으로 고정된 전립선암은 증상을 거의 일으키지 않는다.
⓸ 좀 더 진행된 전립선암은 방광출구폐색 (badder outlet obstruction; BOO), 급성요폐, 혈뇨, 요실금 등의 증상을 보이며, 전이된 암에서는 골통 (bone pain), 신경학적인 증상, 병리적 골절 등의 증상을 보일 수 있다.
3) 진단
* 전립선 침생검 (needle biopsy) : 확진검사
회음부를 통하거나, 초음파 유도하 경직장적, 경요도적 접근
* 병기측정 (Staging)
⓵ 직장수지검사 (DRE)
검사자의 경험에 따라 정확도가 많이 차이난다.
⓶ 경직장적 전립선 초음파검사 (TRUS)
저에코병변 (60%)의 발견
생검침 (biopsy needle)의 정확한 위치 유도
전립선 캡슐 밖으로의 침범유무- DRE 보다는 정확, MRI 보다는 부정확
⓷ CT 또는 MRI
림프절 (lymph node) 침범, 전립선 캡슐 밖으로의 침범, 원격전이 여부 검사
⓸ PSA 측정
⓹ 뼈(골) 스캔 (bone scan) : 뼈로의 전이 여부 검사
전립선암 환자의 MRI 사진
4) 치료
⓵ 전립선에 국한된 암의 치료 (management of localized disease; T1~T2)
근치적 전립선적출술 또는 방사선치료
⓶ 절제연부위 양성 암의 치료 (management of margin positive disease)
근치적 전립선적출술 후 잘라낸 검체의 경계면에 암세포가 있는 경우
외과적 수술 받은 상태에서 보조적인 (adjuvant) 방사선 또는 호르몬 치료
⓷ 부분적으로 퍼진 암의 치료 (management of locally extensive disease; T3~T4)
방사선치료, 냉동치료 (cryoablation) ± 안드로겐 차단 (androgen blockade)
⓸ 전이암의 치료 (management of metastatic cancer)
호르몬치료 ; 에스트로겐(DES), 고환적출술, LH-RH agonist (LH 호르몬을 분비하게 하는 호르몬 작용제), 항안드로겐 (antiandrogens), 안드로겐 차단 복합요법,
기타 : 세포독성 화학요법, 증상을 완화하는 치료 (palliative therapy)
참고문헌
Campbell’s urology, 7th edition
Smith’s general urology, 4th edition
눈으로 보는 전립선비대증, 한국야마노우찌제약(주)