전립선암

전립선암 (Prostatic Cancer)

전립선암은 미국 남성에서 발생하는 암 중 가장 많은 암이며, 암과 관련된 사망에서는 2위를 차지하고 있다. 최근의 통계자료에 따르면 한국에서도 남성암의 1위를 차지한다.

전립선암은 주로 노령에서 발생하는 암으로, 발생율은 40대 이하에서는 드물고, 80대에 최고에 도달할 때까지 점차적으로 증가한다.

각각의 전립선암은 생물학적 속성 (biologic behavior)과, 전이능력 (metastatic potential)이 매우 다양하다. 따라서 선택 가능한 치료 방법도 다양하여, 환자의 나이, 동반되는 다른 질환의 유무, 암의 병기 (stage)와 등급 (grade) 그리고 크기 등에 따라, 치료 없이 관찰만 하는 경우도 있고, 적극적인 외과적 수술이 필요한 경우도 있다. 예를 들면 고령의 환자에서 저병기, 저등급 (low grade)의 전립선암은, 천천히 자라면서, 전이의 위험성도 적다. 이러한 환자는 전립선암으로 인한 사망 보다는 나이 들면서 자연 사망할 가능성이 더 크므로 적극적인 치료 없이 관찰만 한다. 일반적으로 전립선암은 다른 암에 비해서 천천히 자라는 (slowly growing) 암이며, 남성호르몬 의존성 암이다. 따라서 호르몬 치료에 잘 반응한다.

* 전립선비대증과 전립선암의 관계

현재까지의 과학적 증거로 보았을 때, 두 질환은 서로 독립적인 질환이다.

그러나 두 질환 모두 고령에서 호발하고, 동시에 두 가지 질환이 발견되는 경우가 많으므로, 전립선비대증 환자에서는 반드시 전립선암이 없다는 것을 확인해야 한다.

스크리닝 방법으로는 혈청 전립선특이항원 (Prostate specific antigen ; PSA) 측정, 직장수지검사 (digital rectal examination ; DRE), 경직장적 전립선 초음파검사 (Transrectal ultrasonography ; TRUS) 등이 사용된다.

* 전립선 특이항원 (Prostate Specific Antigen ; PSA)

전립선의 상피세포에서 합성되는 단백분해 효소로 전립선 이외의 조직에서는 거의 발현되지 않아 전립선암의 선별에 이용되는 유용한 종양표지자이다.

PSA는 전립선 조직에는 특이적이지만 종양에는 특이적이지 않아 전립선 비대증, 전립선염, 전립선 경색 등에서도 증가할 수 있다. 성관계 (사정) 후 48시간 이내나 방광경검사, 직장수지검사 이후에도 PSA 수치가 약간 상승할 수 있다.

총 PSA (Total PSA) 의 참고치는 일반적으로 0~4ng/mL이며, 10ng/mL 이상이면 암일 확률이 50% 이상이다.

총 PSA 수치가 4-10 ng/mL로 회색지대 (gray zone)에 있을 때 선별 검사의 민감도, 특이도를 높이기 위하여 여러 가지 검사들이 사용되고 있다.

혈중 PSA는 대부분 (90%) 알파-항키모트립신(α1-antichymotrypsin)에 결합된 형태로 존재한다. 전립선암에서는 이런 결합 PSA의 분획이 더욱 높아지고 유리 PSA (free PSA)가 낮아진다. 유리 PSA 비율이 10-15% 이하로 낮으면 전립선암의 가능성이 높고, 25% 이상으로 높으면 전립선암 보다는 전립선 비대증의 가능성이 높다.

PSA 속도 (PSA velocity) 는 시간에 따른 PSA 증가속도를 계산한 것으로 1년에 0.75ng 이상 증가를 기준으로 한다면 전립선암을 95%의 특이도로 예측할 수 있다.

PSA 밀도(PSA density)는 PSA 농도를 초음파로 측정한 전립선 부피로 나눈 것으로 0.15 이상인 경우 양성보다는 악일 확률이 높다.

* 직장수지검사 (digital rectal examination; DRE)

피검자의 직장을 통해, 검사자의 수지를 사용하여, 직장 바로 앞쪽에 위치하는 전립선을 촉진하는 검사

딱딱한 부위가 만져질 경우 전립선암을 의심할 수 있으며, 전립선암의 위치, 크기, 면적 등에 대한 정보를 제공한다.

그림) 직장수지검사 (digital rectal examination; DRE) ; 전립선 족진 시 수지의 뼈처럼 딱딱한 촉감이면 전립선암을 의심하고, 힘을 준 근육의 촉감이면 전립선 비대증을 의심한다. 힘을 뺀 연부조직의 촉감이면 정상 전립선의 촉감이다.

전립선 비대증, 육아종, 전립선염을 비롯한 만성 염증에서도 위양성을 보일 수 있으므로 감별진단을 요한다.

* 경직장적 전립선 초음파검사 (Transrectal ultrasonography; TRUS)

전립선, 정낭, 방광 등을 관찰하는 초음파검사로, 전립선암에서는 암을 진단하고 병기를 측정하는 데 이용된다. 전립선암의 경우 TRUS에서 60-70%는 저에코병변 (hypoechoic lesion)으로 관찰된다.

화살표 : 전립선 말초부의 저에코병변 : 검게 보인다

1. 원인 : 네 가지 요인 (factor)

(1) 유전적 요인 (genetic predisposition)

유전적 가족형 전립선암은 상염색체 우성으로 유전된다. 민족, 나라간의 발생율 차이

(2) 호르몬 요인 (hormonal influences)

거세 (castration)한 사람에서는 전립선암이 생기지 않거나, 전립선암이 극적으로 줄어든다.

(3) 식이와 환경적 요인 (dietary and environmental factors)

고지방 식이와 관계있다.

(4) 감염성 요인 (infectious agents) : 세균 또는 바이러스

결론적으로 유전적인 인자와 환경적인 인자 둘 다 전립선암의 발생요인이며, 남성호르몬은 암촉진 (tumor promotor)에 필수적이고 추가적인 역할을 담당한다.

2. 임상 증상 및 증후

(1) 혈액검사에서 PSA 증가

(2) 비정상적인 직장수지검사 결과

불규칙적이고, 딱딱한 결절 (irregular,firm to hard nodule)

전립선 생검으로 확인해야 한다.

(3) 부분적으로 고정된 전립선암은 증상을 거의 일으키지 않는다.

(4) 암이 진행되면 방광출구폐색 (badder outlet obstruction; BOO), 급성요폐, 혈뇨, 요실금

(5) 전이된 암에서는 골통 (bone pain), 신경학적인 증상, 병리적 골절 등의 증상

3. 진단

(1) 전립선 침생검 (needle biopsy)

확진검사로 사용

회음부를 통하거나, 초음파 유도하 경직장적, 경요도적 접근

(2) 병기측정 (Staging)

⓵ 직장수지검사 (DRE)

검사자의 경험에 따라 정확도가 많이 차이난다.

⓶ 경직장적 전립선 초음파검사 (TRUS)

저에코병변 (60-70%)의 발견

전립선암의 약 70~80%가 말초대 (peripheral zone) 에서 발견됨

생검침 (biopsy needle)의 정확한 위치 유도

⓷ CT 또는 MRI

림프절 (lymph node) 침범, 전립선 캡슐 밖으로의 침범, 원격전이 여부 검사

⓸ PSA 측정

⓹ 뼈(골) 스캔 (bone scan) : 뼈로의 전이 여부 검사

4. 치료

(1) 전립선에 국한된 암의 치료 (management of localized disease; T1~T2)

근치적 전립선적출술 또는 방사선치료

(2) 절제연부위 양성 암의 치료 (management of margin positive disease)

근치적 전립선적출술 후 잘라낸 검체의 경계면에 암세포가 있는 경우

외과적 수술 받은 상태에서 보조적인 (adjuvant) 방사선 또는 호르몬 치료

(3) 부분적으로 퍼진 암의 치료 (management of locally extensive disease; T3~T4)

방사선치료, 냉동치료 (cryoablation) ± 안드로겐 차단 (androgen blockade)

(4) 전이암의 치료 (management of metastatic cancer)

호르몬치료

에스트로겐(DES), LH-RH agonist (LH 호르몬을 분비하게 하는 호르몬 작용제) 제제 투여

고환적출술

항안드로겐 (antiandrogens), 안드로겐 차단 복합요법,

기타

세포독성 화학요법, 증상을 완화하는 치료 (palliative therapy)